Si l’on parle beaucoup du poids des lobbyistes et autres représentants des caisses-maladies sous la coupole, il existe un acteur plus discret dont le rôle est au moins aussi problématique que celui des élus siégeant au sein des conseils d’administration: le médecin-conseil.
La LaMal prévoit, à l’article 57, que les assureurs peuvent salarier un médecin-conseil; celui-ci «examine en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont remplies». Pour reprendre les mots de l’association des Médecins du canton de Genève (AMG) dans un édito récent: «qui aurait eu l’idée de nommer dans un match un arbitre payé par l’une ou l’autre des parties en cause? La Suisse l’a fait!»
Ce qui, dans l’esprit de la Loi, aurait dû être une activité accessoire s’est transformée, dans certains cantons, en gagne-pain pour quelques médecins. Pratiquant souvent dans une certaine opacité (la plupart des assureurs refusent de communiquer l’identité de leurs médecins-conseils), leur travail consiste, pour le dire vite, à chercher la faille permettant de ne pas rembourser une prestation, notamment une hospitalisation en privé ou semi-privé, de patients au bénéfice d’une assurance complémentaire.
Se basant notamment sur l’article 32 de la LaMal (exigence d’économicité des prestations), les médecins-conseil peuvent être tentés de demander toujours plus de justifications auprès de leurs confrères, notamment généralistes, avec ce que cela implique de risque en matière de prise en charge non-optimale ou de tracasseries administratives.
Face aux risques et aux abus déjà constatés, l’AMG demande l’instauration d’une instance de conseil indépendante, comprenant des médecins n’étant pas employés des caisses-maladies: à l’évidence, il s’agit-là d’une revendication légitime. Souhaitons qu’à Berne, un ou une élu-e propose de modifier l’article 57 LaMal dans le sens d’une limitation du pouvoir des assureurs.
